カテーテル関連血流感染症の考え方

血管内留置カテーテルは医療現場で汎用される処置である一方で、感染を引き起こすリスクとなります。
今回は、そんなカテーテル関連血流感染症（CRBSI）をどう治療していくのか考えていきたいと思います。

カテーテル関連血流感染症とは？
抗菌薬の選び方
さいごに

カテーテル関連血流感染症とは？

薬液注入や体液排出を目的に留置される細い管（チューブ・ドレーン・カテーテル）のうち、血管内と尿路に留置されるものをカテーテルと呼びます。
血管内に留置されているカテーテルに細菌が定着（コロニーを形成）し血流感染に至ったものを「カテーテル関連血流感染症」と呼び、敗血症などの症状を呈します。

まずは血液培養を少なくとも2セット採取！

カテーテル関連血流感染症が疑われる場合、末梢血から1セット、カテーテルからもう1セットの血液培養を取るようにしましょう。
血管内留置カテーテルを抜去する際は、カテーテル先端の培養も行います。

可能なら抜去する！

感染症の基本は感染源を取り除いてあげることです。
カテーテルの抜去が可能なら、物理的に感染源を取り除いてあげることが大切で、抜去だけで解熱することも多いです。
カテーテルを温存して抗菌薬を開始しても、治療経過が乏しい場合（目安：72時間）は抜去（入れ替え）するようにしましょう。

原因微生物は？

血管留置カテーテルは直接皮膚に刺していくため、皮膚の常在菌が起炎菌として発症することが多いとされています。

グラム陽性菌：表皮ブドウ球菌（CNS）や黄色ブドウ球菌（MRSA、MSSA）、腸球菌などが全体の6～9割を占めます。
グラム陰性桿菌：免疫が低下した患者では、大腸菌や緑膿菌、クレブシエラなどが原因となることもあり、全体の1～2割を占めます。
カンジダ属：真菌であるカンジダ属が全体の1割を占め、好中球減少患者では特にリスクとなります。

予防も大切！

とにかく清潔操作を徹底することで、感染を予防することができます。
例えば、中心静脈カテーテル挿入時に「マキシマル・バリアプリコーション」と呼ばれる清潔操作を徹底することで、発症のリスクを軽減することができます。

清潔操作（手指衛生、皮膚消毒、無菌操作など）
ドレッシング（カテーテル挿入部位を密封）
毎日の慎重な観察
適切なタイミングで末梢静脈カテーテルを交換
薬液の細菌汚染を防止

抗菌薬の選び方

患者の背景や施設のアンチバイオグラム（抗菌薬の感受性）を参考に抗菌薬を選択していきます。
グラム染色も頑張れば5分程度で染色可能ですので、その患者さんに合わせた抗菌薬を選択していくことが大切です。

グラム陽性菌は必ずカバーする！

まずは一番頻度の高いグラム陽性菌をカバーします。
医療関連感染では、耐性菌（MRSAなど）が高率で分離されるため、抗MRSA薬（腸球菌などもカバー可能）でエンピリック治療を行います。
感受性が判明したら、狭域スペクトルの抗菌薬にしっかりデ・エスカレーションすることも大切です。

DAP	1回6mg/kg・1日1回
VCM	1回1g（15mg/kg）・1日2回初期投与量含め、薬物血中濃度モニタリング（TDM）により投与量を調製することが望ましい。

緑膿菌も含めたグラム陰性桿菌カバーを加える！

次に免疫低下などの背景に応じて、グラム陰性菌を

第四世代セフェム系抗菌薬（CFPMなど）

TAZ/PIPC　1回4.5g・1日3回

MEPM　1回1g・1日3回

カンジダ属はリスクに応じてカバー！

カンジダ血症は非常に死亡率が高い（死亡率：3～6割）感染症です。
重症例（ショック、臓器障害の兆候など）や免疫低下が背景にある場合は、カンジダ属をカバーする必要があります。
一般的には「Candida albicans」が最も多く、次いで「C. glabrata（アゾール系：×）」分離されるが、皮膚に常在する「C. parapsilosis（キャンディン系：△）」などが起炎菌となる場合もありますので注意お願いします。

「カンジダ血症の治療薬」はこちら

MCFG	1回150mg・1日1回
CPFG	初日 1回70mg・1日1回（ローディング） 2日目以降 1回50mg・1日1回
FLCZ	1回400mg・1日1回
L-AMB	1回2.5～5mg/kg・1日1回